PANKREAS KANSERİ

Kanser kelimesi, bildiğiniz gibi kontrol dışına çıkan büyüme olarak adlandırılmaktadır. Pankreas kanseri de diğer kanserler gibi rahatlıkla kontrol dışına çıkabilen, başka organlara sirayet edebilen bir kanserdir. Genellikle belirti vermemesi, şikayetlerin geç oluşması, fark edildiğinde ileri evre olması ne yazık ki çok talihsiz özellikleridir.

Pankreas organında iki tip ana hücre vardır.

• Ekzokrine hücreler: Pankreastan yağların sindirimi için enzim salgılayan hücrelerdir. Pankreas kanserinin %95’ini bu hücrelerden kaynaklanır, adına pankreas adenokarsinomu denilir. Halkımızın çoğunlukla bildiği pankreas kanseri türü budur.
• Endokrin hücreler: Bu hücreler kan dolaşımına yemek yemek ile uyarılan ve doğrudan geçen hormonlar (insülin, glucagon, VİP, somatostatin,..) üretirler. Bu kanserler, pankreas kanserlerinin %5’ini oluşturur. İsimleri ve tedavileri tamamen farklıdır. Nöroendokrin tümör ismini alırlar. Kemoterapi genellikle kullanılmaz ve yararsızdır.

Bizim yazımızda bahsedeceğimiz ağırlıklı konu pankreasın klasik hastalığı olan pankreas adenokarsinomudur.

Pankreatik adenokarsinoma: Çoğunlukla pankreas kanalında başlayan tümörlerdir. Çok azı ise özel bir boya ile tespit edilen (tripsin boyası) asiner tip adenokarsinom olarak tanı alırlar. Birde %5 oranında görülen asiner tip adenokarsinomlar klasik kemoterapiye biraz daha dirençlidirler.


Resim Kaynağı: www.pancreaticcancer.org.uk/types

Ampuller kanser (Ampulla Vater kanseri): Pankreas başından kaynaklanan adenokarsinomdur. Safra kanalını tıkama olasılığı yüksek olduğu için hasta çoğunlukla sarılık ile başvurur. Burada sarılık boşaltıldıktan sonra cerrahi yaklaşım doğrudan tercih edilir veya ilk tercih olarak cerrahi eğer sarılık boşaltılamıyorsa yine tercih edilebilir. Sarılığın boşaltılması ERCP denilen endoskopik yöntemle ya da dışarıdan çok ufak bir kateter sokularak (peruktan olarak adlandırılır) yapılabilir.

Pankreasın benign(iyi huylu) lezyonları
Pankreasta büyüyen lezyonlar he zaman kötü huylu olmaz. Benign (iyi huylu) ve malign (kötü huylu) ayrımını yapmakta radyoloji (tomografi, magnetik rezonans, PET-CT, PET-MR) veya ince iğne aspirasyon biopsisi bize yardımcı olur.

Cerrahi Tedavi:

Pankreas kanserinde öncelikli tedavi cerrahidir. Cerrahiyi özellikle bu konuda özelleşmiş birinin yapması tercih edilmelidir. Cerrahi kalite, hastanın ömrüne olumlu katkı vermektedir. Özellikle ameliyatta, çevre dokunun iyi temizlenmesi anlamına gelen çıkarılan lenf bezi sayısının çok olması her zaman için hasta lehinedir. Ne kadar lenf bezi çıkarılırsa cerrahi sonrası ömür katkısı o kadar başarılı olmaktadır.

Ne yazık ki pankreas kanserinde çoğunlukla hastalar ilk olarak değerlendirildiğinde cerrahiye uygun olmamaktadır. O zaman devreye ameliyatı kolaylaştıracak olan neoadjuvan (ameliyat öncesi) kemoterapi girmelidir.

Neoadujvan Tedavi:

Toplum da kanser cerrahisi ile ilgili ‘’Bıçak değdi, sonra kötü oldu’’ inanışı vardır. Kısmen doğru olan bu inanışın temelleri 1970-1990 yılları arasındaki tomografi, magnetik rezonans, PET-CT, PET-MR gibi yeterli ve kaliteli radyolojiye sahip olamadan ameliyat giren hastalar için ifade etmek daha uygun olacaktır. O dönemlerde, ne yazık ki görüntüleme tekniklerinin teknolojik olarak gelişmemesi nedeni ile ameliyat olmaması gereken bir çok hasta ameliyata alınmış ve ameliyatta bu hastaların ileri evre olduğu anlaşılabildiği için ameliyat devam edememiştir. Aslında bu hastalar ileri evre oldukları için, yeterli ve etkili kemoterapi de olmadığı için ömürleri kısa olmuştur. Bu da ‘’bıçak değdi, sonra kötü oldu ‘’inanışını yanlışlıkla getirmiştir.

Şu anda elimizde ameliyat öncesi çok etkili bir kemoterapi vardır. Bu tedavinin ismi FOLFİRİNOX olarak kısaltılmaktadır. Burada cerrahinin iyi geçmesi, tümöre bağlı yapışıklıkların azalması ancak neoadjuvan kemoterapi ile sağlanır.

Neoadjuvan kemoterapi artık pankreas kanserinde sık uygulanmaya başlayan bir tedavidir. FOLFİRİNOX adlı kemoterapi şeması 2 haftada bir uygulanan oldukça etkili bir tedavidir (Mathew Katz JAMA 2016). Bu tedaviye ameliyat öncesi radyoterapi eklendiğinde daha etkili olmaktadır (D Ryan 2018 JAMA). Yine de bu konuda haberi olmayan çok hastamız vardır ve hastalarımızın cerrahiden önce medikal onkolojiye başvurarak bu tedavi hakkında bilgi almalarını şiddetle tavsiye ediyoruz.

Bu tedavi bazı yan etkileri nedeni ile modifiye FOLFİRİNOX (dozu %20-25 azaltılmış) olarak da kullanılmaktadır ve bu şekilde de oldukça iyi bir etkinliğe sahiptir. Yaklaşık 8 siklus, ameliyat öncesi uygulama tercih edilir. Hasta sonra cerrahiye verilir.

Medikal onkolojinin tüm gayreti, hastalarımız için cerrahi kaliteyi arttıracak bir kemoterapi seçeneğini sunmak olmalıdır.



Pankreas tümörü, cerrahi olarak çıkarıldıktan sonra yapılan tüm tedavilere adjuvan tedavi adı verilir.

Pankreas kanserinde cerrahi sonrası radyoterapi oldukça karışık ve tartışmalı bir konudur. Amerika Birleşik Devletleri uygularken, İngiltere ve Japonya standartta uygulanmamaktadır. Bu konuda uzmanı ile (radyasyon onkolojisi) görüşmek uygun olacaktır.

Cerrahi sonrası kemoterapi (ESPAC-4;JASPAC-1), diğer kemoterapiler ile karşılaştırıldığında rahat ve fiziksel görünümü bozmayan tedavilerdir. Ağızdan bir tablet (capecitabin) ve damardan gemcitabine verilmektedir. Tedavi 6 ay sürmektedir.



FOLFİRİNOX adlı tedavi, metastatik pankreas kanserinde devrim yaratmıştır denebilir. 1996 yılından 2014 yılına kadar hiçbir olumlu gelişme yaşanmamışken, bu yeni rejim özellikle ameliyat olamayan hastalarda (tecrübelerimiz de onaylamıştır) yüz güldürücü sonuçlar vermiştir. Bu nedenle bu yazı aracılığı ile tüm hastalarımıza bu konuda bilgilendirme yapmak görevimizdir.

Bu Folfirinox rejiminde üç kemoterapi ilacını (5-FU;irinotekan,oxaliplatin) beraber vermektedir. İki haftada bir uygulanır. Hastalara port denilen kalıcı damar yolu açılır.

Diğer bir rejim ise A.B:D.’de uygulanan nano-paclitaxel adlı ilaçdır. Etkinliği FOLFİRİNOX’a göre daha düşüktür. FOLFİRİNOX sonrası uygun hastalarda değerlendirilebilir. Nano-paklitaksel çalışması karşılaştırmalı bir çalışmadır ve standart kol daha düşük bir rejim almıştır. Bu nedenle yararı beklenenden biraz daha azdır.

Tedaviye yeni giren ilaç ise nimotuzumab‘dır. Almanya’da yapılan bir çalışmada hastaların tümör bloğunda yapılan genetik analiz sonucu (K-Ras mutasyonu olmaz ise) uygunsa, kemoterapi ile kullanılan bir biyolojik ajanın kemoterapi ile ömür uzattığı çalışması Eylül 2017 (Annals of Oncology)’de bilimsel yayınlanmıştır.

Hastalarımızın iki noktada hayatı tehdit eden sorunu olmaktadır. Birincisi, karaciğer metastazı; ikincisi karın zarı(periton) tutulumu. Karaciğer metastazı için Y-90 dediğimiz mikroküre tedavisi uygun olan hastalara (kasıktan angiografi ile karaciğere atom bırakmak) uygulanabilir. Diğer bir tedavi ise ameliyatta karın zarına 42 C° sıcak su ile 30 dakikalık kemoterapi ilacı ile yıkamak (HİPEK olarak adlandırılır) hastalarımız konfor sağlayabilmekteyiz.